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近年来，泸州市龙马潭区医保局始终以全区经济社会发展大局思维谋划和推动医疗保障工作，立足泸州共同富裕试验区的政治任务，按照“群众所盼，医保所为”，积极探索“小切口”服务民生，支持共同富裕“大场景”尝试。
撑起医保惠民“保障伞” ，让群众更有“医”靠
“还是国家的医保政策好啊，给我报销了这么多医药费，不然我这个病咋个医得起嘛。”在西南医科大学附属医院肿瘤科，刚刚做完复查的龙马潭区红星社区居民郑大哥很是感慨。
2021年，年仅48岁的郑大哥被查出患有恶性肿瘤，这一消息犹如晴天霹雳，给他本不富裕的家庭带来巨大负担与压力。考虑到家里的经济状况，郑大哥一度想放弃治疗。街道在了解情况后，及时帮他申请了城镇居民最低生活保障，同时也向他普及了当前的医保政策。在家人的鼓励下，郑大哥从被动治疗开始走向主动，重新燃起了生活的希望。
从2021年开始，郑大哥在西南医科大学附属医院接受治疗，目前病情已经得到有效控制。2024年，郑大哥的医疗总费用为166349.76元，其中医保统筹支付92566.94元，大病保险支付11550.47元，城乡医疗救助12000元，倾斜救助15000元，个人实际支付仅35232.35元。
“要是没有医保的好政策，就没有现在的我。”看着桌上两个小小的药瓶，龙马潭区双加镇大冲头村居民管大姐感慨万千。“这两瓶药是我治疗过程中必须服用的靶向药，20来天就需要买一次，两瓶药在未报销之前费用要9000多块，经过医保报销，现在都不到600块！”
2024年2月，管大姐被检查出子宫内膜恶性肿瘤，并进行多次放化疗。2024年她的医疗总费用为143990.97元，其中通过医保统筹支付74535.64，大病保险支付22030.08元，个人实际支付仅为35363.43元。同时，区医保局还将管大姐的情况第一时间反馈给村社区，同年5月，将她纳入农村低保，享受城乡医疗救助12000元。一套医保组合拳下来，管大姐每个治疗周期的费用降到了400元至500元，给家里大大地减轻了负担，也让她更有底气坚持治疗。
近年来，龙马潭区医保局通过“线上+线下”双渠道宣传平台，深入街镇、社区、楼栋等，加大宣传力度，进一步提高群众对全民参保计划知晓率，增强全民参保意识，2024年，我区基本医疗保险参保人数达33.86万人，其中职工基本医疗保险参保7.68万人、城乡居民基本医疗保险参保26.18万人。医疗救助资金资助参保7899人，资助参保金额196.2万余元，已100%资助到位。
与此同时，龙马潭区还积极推动基本医保与商业补充保险有效互补衔接，协同推行“泸惠保”，更好地满足群众多样化医疗保障需求。
龙马潭区医保局通过严格执行三重保障制度，持续落实医保惠民政策：2024年共116.55万人次享受医保待遇（其中职工54.11万人次，城乡居民62.44万人次），医保合计支付41659万元（职工医保支付14529万元，城乡居民医保支付27130万元）；全年救助1.84万人次，救助金额达1130万元。还持续加强与保险公司合作，争取到500个“泸惠保”名额免费为全区重特大疾病患者参保，切实减轻特困群众医疗负担。
推进支付改革，医保管理更有效能
11月8日，在位于红星街道的龙马潭区医保码集中宣传推广活动现场，龙马潭区医保局的工作人员和志愿者现场为群众解答医保方面的问题，宣传医保码的好处和功能，一对一指导、手把手帮助群众激活和学习使用医保码。
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“我刚成功激活了医保码，现场通过医保个人账户完成了孩子和父母的参保缴费，整个过程只花了几分钟，特别方便。”市民王燕高兴地说。
医保码作为连接参保群众与医保体系高效互动的信息桥梁，其推广应用将全面激活医保服务生态的创新活力。
近年来，龙马潭区医保局抢抓医保信息化建设重大机遇，坚持“数据支撑智慧化”工作方向，积极推动“智慧医保”建设，医保码的应用价值得到了进一步挖掘和拓展，医保码应用场景也得到不断丰富和发展，先后开启医保“掌上办”“网上办”“一网通办”“医保移动支付”“医保线上购药”等医保公共服务新模式，成功构建起了便捷、高效、智能的医保服务新生态。
目前，龙马潭区医保码激活总人数达34.99万人，激活率达104%，结算率达76%，实现了从“卡时代”到“码时代”再到“扫脸时代”的跨越，市民基本形成了“就医购药不带卡，全部都用医保码”的消费习惯。
在群众看病数字化的同时，龙马潭区医保支付也开启了数字化。
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近年来，龙马潭区重点推行DIP付费改革。以智能监管为抓手，通过系统审核、人工复核、实地核查等监管模式，从事后纠正向事前提示、事中监管转变，引导医疗机构规范医疗服务行为，医疗费用得到有效控制。
“医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，如按项目付费、按人头付费、按床日付费等，目的是引导医疗卫生资源合理配置、体现医务人员劳务价值、保障参保人员基本医疗需求、推进医保基金平稳高效运行。”龙马潭区医保局待遇管理股工作人员吴华介绍到。
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传统上医保基金采取按项目付费的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这种方式虽然简单便捷，但容易诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现等问题。
“推行DIP付费改革其目的是将复杂的临床诊疗尽可能标准化，实现相同的病种之间可比较、可评价，医保支付与医疗机构收入都有合理的预期。”吴华介绍到，DIP的病种支付标准，坚持以本地历史数据为基础，参考利用省内外大数据分析结果，运用大数据方法科学测算得出，并随社会经济发展、物价水平变动等适时提高，保证患者得到合理、必要的治疗。
近年来，龙马潭区主动探索符合中医药服务特点的支付方式，支持我区中医传承创新发展，在区内选取2家定点医院开展“中医日间病房”按DIP病种等级系数付费试点。同时为适应老龄化社会需要，满足参保人员多样化、多层次的医疗需求，提高疾病终末期患者在临终前的生存质量，选取3家定点医院开展安宁疗护按床日付费试点工作。
2024年1-10月，龙马潭区内实施DIP付费，定点医院城镇职工住院次均费用4353.23元，同比下降9.60%、城乡居民住院次均费用3990.55元，同比下降6.34%。
“15分钟医保服务圈” 业务办理更加便捷
“再也不用带着资料去区里、市里的办事窗口来回跑了，很多业务在社区经办点就可以办了！”家住龙马潭区双桂社区的市民刘春红在体验到家门口医保高效服务后，对“15分钟医保服务圈”的建设赞不绝口。
近年来，龙马潭区医保局积极构建“15分钟医保服务圈”，让群众在家门口实现“问医保”“办医保”，进一步提高了医保经办效率和质量。
“建设‘15分钟医保服务圈’的目的是打通医保服务的‘最后一公里’，让群众在家门口享受‘一站式’服务。”泸州市龙马潭区医保局局长叶昌彬表示，“近年来，泸州市龙马潭区紧扣让群众办理医保业务‘少跑、近跑、不跑’等实际需求，在区内建设了一批功能设施齐全、覆盖人群较广、业务延伸至村（社区）的服务站点，构建起统一、规范、便捷、智慧的服务体系，聚力把‘15分钟医保服务圈’真正打造成群众的幸福‘生活服务圈’”。
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2024年，龙马潭区医保局对照《泸州市医疗保障政务服务事项》，统一全区医保服务中的各事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等，结合实际，制发《泸州市龙马潭区医疗保障政务服务事项》1.7万份，切实提升医保经办服务标准化水平。
依托成熟的区、街（镇）、村（社区）三级医保经办服务体系，龙马潭区打造的医保经办服务“15分钟医保服务圈”，大力推动医保经办服务下沉，将18项、11项医保业务事项分别下沉到街镇、村（社区），实现全区11个街镇、92个村(社区)医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办全覆盖，做优、做实基层经办服务网，夯实基层群众“办事不出村”，实现“医保一件事”就近办。
在“15分钟医保服务圈”大力推行的同时，龙马潭区持续优化“放管服”改革，坚持将“高效办成一件事”理念融入医保工作全过程，实现生育津贴核定支付时间缩短至10个工作日办结、通过“四川医保公共服务平台小程序”线上平台即时查询参保缴费状态等12件重点事项全部完成，同时，推动落实省市内通办、三区一体“同城通办”等医保业务办理，进一步加强与区卫生健康局、区公安分局、区税务局等部门协同，推动实现集成化办理医保参保。2024年共受理省内市外通办30余件、市内通办1400余件、三区一体“同城通办”600余件，综合满意率100%。(供图/供稿：泸州市龙马潭区融媒体中心 杨尚威 田琳)