四川新闻网消息 “通过这次检查，发现你院存在不合理收费等问题。我局将追回已支付的违规费用3.7万元，并按相关规定进行处理”。11月24日，四川省泸州市纳溪区医保局在蹲点巡查纳溪区某镇卫生院反馈会上，下达了处理通知书和整改交办函，要求其限期改正。
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医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病之忧的“压舱石”。近年来，泸州市纳溪区医疗保障局以国家医保基金监管方式创新试点城市建设为契机，探索蹲点巡查方式，切实守护好参保群众的“救命钱”，试点以来，已完成对25家医疗机构蹲点巡查，暂停医保协议2家，取消医保协议1家，追回医保基金112余万元，2人以诈骗罪被判处有期徒刑，相关经验做法得到国家医保局书面表扬。
联动协作，充实力量
针对医保基金监管关联部门多、专业性强的特点，从2019年起，纳溪区医保局借鉴地方党委巡察模式，出台《纳溪区蹲点巡查定点医疗机构实施方案》，建立完善医保部门主导，卫生健康、市场监管等多部门参与的联动巡查机制，对辖区的定点医疗机构逐一开展一周以上的蹲点巡查。
针对医保监管专业性强的特点，纳溪区医保局还牵头组建涵盖法律、财务、审计、医药、医疗等方面专家的医保基金监管专家库，并会同纪委监委机关对入库人员进行排查，把好入口关，目前已组建囊括本地专家和异地专家的100余人的专家库。
“有了这个专家库，我们开展巡察时，根据工作需要，可以选择的余地就比较大，组织的工作组专业水平和针对性就比较强，有效提高我们监管核查效果。”纳溪区医保中心副主任于道彬介绍道。在今2022年6月开展的血液透析医疗机构巡察中，纳溪区医保局借助专家库的血液透析方面医疗专家，有效发现其违规行为，追回医保基金28万元。
创新举措，有效核查
针对医疗机构就医数据量大、违规行为隐蔽性强的问题，纳溪区医保局结合实际，实施大数据分析作基础，负面清单作方向的巡查措施，有效破解“怎么查”的难题。
在开展巡查前，会对检查医疗机构医保基金数据进行分析，如次均住院费用、月均住院人数、基金使用主要项目等方面，全面推行“以数据找疑点、以疑点查问题”的工作模式。同时，在现场核查中，也会运用大数据分析方式，查找具体问题。“我们在一家镇卫生院巡察时，针对打包检查费行为，我们用数据筛查方法，快速发现疑点淀粉酶测定（血清），抗链球菌溶血素O测定（ASO），类风湿因子（RF）测定等打包行为，追回基金2.1万元” 纳溪区医保局基金监管股负责人曾妍介绍。
按照“具体典型、重大共性”原则，对蹲点巡查、日常检查、专项检查发现的违规问题进行梳理，编制形成《巡查重点问题清单》，包含医保协议管理医疗机构是否建立并执行医保内部控制制度；是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据进行医保报销的行为；是否存在虚假住院、冒名住院，留存、盗刷、冒用他人医疗保障凭证就医的行为等3个大类24项重点问题。督促辖区定点医疗机构常态开展自查自纠和整改落实。对于自查自纠不到位、违规问题仍然持续发生的定点医疗机构，从严从重处理。从2019年至目前，已有664家医疗机构自查清理退回医保基金1125.62万元。
用好结果，长效管理
纳溪区把用好巡查结果作为促进医疗机构履行基金规范使用的主体责任的重要切入点，做好医保基金巡查“后半篇”文章。对被巡查单位半年后的运行情况，通过医保大数据分析和现场回访，对定点医疗机构巡查前后医院业务数据进行比对评估，对原问题整改情况进行查看，实行闭环管理。对整改责任不落实、重复出现问题从严从重处理。
同时，建立完善蹲点巡查结果跨部门互认机制，医保部门将蹲点巡查结果与医保协议续签、医保医师挂钩；卫生健康部门与医院不良行为记分、医生和护士职级挂钩并纳入医院诚信记录；市场监管部门与执业资格挂钩。切实实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认，形成区域一体化的医保基金监管协作局面。目前，已发出互认通报24期，1家医疗机构被取消资格。（供稿：纳溪区融媒体中心 王超明 贺成贵）